Pilformulier – Apotheek West Maas en Waal – Beneden-Leeuwen

Bij Apotheek West Maas en  Waal bieden wij u graag persoonlijke aandacht om u optimaal te ondersteunen bij het gebruik van geneesmiddelen. Stel uw vraag aan een van onze assistentes of maak een afspraak met de apotheker. U kunt eenvoudig via onze website of via de mail 24 uur per dag een herhaalrecept aanvragen. Als u gebruik maakt van onze app Recappt, dan kunt u de locatiecode instellen voor locatie Beneden-Leeuwen op 500591 en locatie Dreumel op 516899

Onze apotheek is van maandag tot en met vrijdag geopend van 08:30 uur tot 17:30 uur. Wij zijn telefonisch bereikbaar van 08:30 uur tot 12:30 uur en van 13:30 uur tot 17:30 uur.

Buiten onze openingstijden kunt u met spoedrecepten terecht bij: Regioapotheek Rivierenland te Tiel, 0900-6006666 (10 eurocent pm)


Bent u collega-zorgverlener en wilt u een recept doorsturen? Deze kunt u opsturen naar recepten_leeuwen@apotheekwestmaasenwaal.nl of apotheekwestmaasenwaal@zorgmail.nl. Wij maken geen gebruik meer van de fax.

Onbekende koppeling

Pilformulier

Maakt u gebruik van een anticonceptiemiddel, zoals de pil? Via dit formulier vraagt u makkelijk een herhaalrecept aan.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord